SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

SURAT  PERNYATAAN  PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :

I.  1. Nama Suami      :  
        Tempat/Tgl. Lahir  :
        Alamat      : 

    2. Nama Istri      : 
        Tempat/Tgl. Lahir  :
        Alamat      : 

Selanjutnya disebut PIHAK I  ( PERTAMA ).   

II.  1. Nama Suami      : 
         Tempat/Tgl. Lahir  :
         Alamat      :   

    2. Nama Istri      : 
        Tempat/Tgl. Lahir  :
        Alamat      :  

Selanjutnya disebut PIHAK II  ( KEDUA).

Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :
 
     Nama Anak  : 
     Tempat/Tgl. Lahir  :
     Alamat    :    

Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK
KEDUA, yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar , sehat jasmani /rohani dan tanpa paksaan
dari pihak siapapun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                     Yogyakarta,


         PIHAK KEDUA,                                                         PIHAK PERTAMA,

1.  _____________  (                             )                  1. _____________  (                           ) 


2.  _____________  (                             )                  2. _____________  (                           ) 

Saksi-saksi :
                  Saksi  I ,                                                                                    Saksi  II,


      (                               )                                                                   (                              )

Download File : 

Surat.zip.html