SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS DIPONEGORO

FAKULTAS TEKNIK

Jl. Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang – Semarang, Kode Pos 50275 Telp. (024) 7460053, 7460055 Fax. (024) 746055

Situs : http://www.ft.undip.ac.id – Email : teknik@undip.ac.id

 

LAMPIRAN :   SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR                 : SE. 1.38/DJA/l .0/7/80 (NO.SE/117/80)

NOMOR                 : 19/SE/1980

TANGGAL             : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
NO.:     ............................/UN7.3.3/PP/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini  :

1. Nama                                                        : Dra. Sukasmi

2. NIP                                                           : 196411301986032005

3. Pangkat/Golongan                                     : Penata Tingkat I/III-D

4. Jabatan                                                     : KEPALA BAGIAN TATA USAHA

                                                                          Fakultas Teknik UNDIP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

5.  Nama                                                       : ...................................................................

6.  NIM                                                         : ...................................................................

     adalah benar mahasiswa

7.  Pada Jur./Prog. Studi                                : ...................................................................

8.  Semester                                                  : ...................................................................

9. Pada tahun pelajaran                                 : ...................................................................

     Dari bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah:

10. Nama                                                      : ...................................................................

11. NIP/Pensiun                                            : ...................................................................

12. Pangkat/Golongan/Ruang                                    : ...................................................................

13. Instansi                                                   : ...................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari surat pernyataan ini ternyata                tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Semarang, ...........................................

Dekan

U.b. Kepala Bagian Tata Usaha

Fakultas Teknik UNDIP

Dra. Sukasmi

NIP. 196411301986032005